【顱內動脈瘤之基本治療建議和文獻】

臺中榮民總醫院 神經外科 廖致翔醫師

前言

  

  應神經放射科陳虹潔醫師的邀請，為放射科醫學會雜誌寫一篇短文，簡介目前顱內動脈瘤之 治療概念。文章內容適合專業醫療人員，期待能提供醫療決策上的助益，故也將這篇短文放在自己的部落格給各位同好參考與討論。

    臨床上處理顱內動脈瘤，首先將其分為破裂的顱內動脈瘤 (ruptured intracranial aneurysms, RIAs) 和未破裂的顱內動脈瘤 (unruptured intracranial aneurysms, UIAs)。本篇簡短整理近年來相關的治療建議和文獻。 

破裂的顱內動脈瘤 (RIAs)

根據AHA Stroke Council資料 (2012年更新版本)¹，RIAs造成蜘蛛膜下腔出血 (aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH) 之發生率每十萬人約2至16人，女性發生率為男性的1.24倍，患者年齡通常在五十歲以上，其中約四分之一的患者會死亡、二分之一的患者有永久的神經功能缺損。文獻顯示，及早積極治療RIAs和aSAH伴隨的水腦與血管痙攣，能改善病患之神經功能。在選擇手術或栓塞治療RIAs的問題上，統合分析過往的前瞻性研究 (包含Kuopio^2,3、ISAT⁴、BRAT⁵) 顯示⁶：治療後的一年追蹤，栓塞組之預後 (functional outcome) 優於手術組，雖然栓塞組有較高的再出血和復發機會 (以ISAT的栓塞組為例，第一年的再出血率為3%⁴，因為復發/殘餘之動脈瘤需要再次栓塞為17%⁷)，手術組和栓塞組的死亡率則是無差別。

決定手術或栓塞治療RIAs的考量因素很多，簡單分為兩大類⁸：

1.) 病患：年齡、共病症、有無腦出血、aSAH等級、動脈瘤大小/位置/形態、血流供應 (collateral flow)。

2.) 處置：能力、技巧、可近性。

AHA Stroke Council對於手術和栓塞治療RIAs之建議¹：

1.        手術或栓塞應該盡早施行，以避免再出血。(Class I; Level of Evidence B)

2.        應該盡量達成完全封阻 (complete obliteration)。(Class I; Level of Evidence B)

3.        選擇手術或栓塞治療，應該由外科和介入醫師共同評估，視病患狀況和動脈瘤特性決定。(Class I; Level of Evidence C)

4.        若RIAs之特性，於技術上同時適合手術和栓塞治療，應該考慮栓塞治療。(Class I; Level of Evidence B)

5.        若無令人信服之禁忌症，接受手術或栓塞治療之病患，應該於治療後接受影像學追蹤 (時間點和影像學檢查種類可依狀況決定)。若追蹤發現有臨床意義之殘餘 (變大) 動脈瘤，強烈建議再行手術或栓塞治療。(Class I; Level of Evidence B)

6.        若病患有超過50 mL腦出血和中大腦動脈瘤，可以考慮手術治療；若病患超過70歲、預後不佳的aSAH (WFNS分類IV/V) 和基底動脈瘤，可以考慮栓塞治療。(Class IIb; Level of Evidence C)

7.        於破裂動脈瘤病患放置支架 (stenting) 會增加併發症和死亡率，應該只能限於較安全之選項被排除後使用。(Class III; Level of Evidence C)

  另外，AHA Stroke Council建議：1.) aSAH年治療量小於10例之醫院，應考慮及早將病患轉至年治療量大於35例之機構，該機構應俱備有經驗之神經外科醫師、神經介入醫師和神經重症加護病房 (Class I; Level of Evidence B)。2.) 醫院應每年監測手術和栓塞治療的併發症比例，確認外科和介入醫師的訓練符合標準 (Class IIa; Level of Evidence C)。

未破裂的顱內動脈瘤 (UIAs)

  根據AHA Stroke Council資料 (2015年更新版本)⁹，UIAs常見於成年人口中 (平均年齡50歲)，發生率約3.2% (95% CI, 1.9%–5.2%)。UIAs的盛行率因年齡增加而增加，高峰在50至60歲的成年人，女性較男性多，兒童案例通常是有其他疾病的影響。隨著高解析度磁振造影使用普及，意外發現之UIAs也愈來愈多。UIAs的年盛行率 (2000-4000 per 100 000) 與aSAH的年盛行率 (10 per 100 000) 之間有著極大的差別，依照這個比例計算，約每200至400個UIAs病人中，有一位會破裂造成aSAH。結論是大部分的UIAs不會破裂¹⁰。

  治療UIAs同樣有手術和栓塞兩個選項。先前提到治療RIAs的前瞻性研究，顯示手術具有較高併發症的結果，無法推論到UIAs的治療結果上，因為手術處理UIAs時，不會遭遇到如同RIAs一樣鼓脹的腦袋，手術相關的併發症較低。另外，栓塞治療RIAs後，若有較多的動脈瘤殘餘 (residual)，一般可以被接受；然而治療UIAs後，若有較多的殘餘，需要持續追蹤或再治療，那麼患者會承受額外的風險^11-15 (Naggara系統性回顧栓塞治療UIAs後，動脈瘤再復發/變大之比率是24.4%，需要再治療案例是9.1%，追蹤時間是0.4至3.2年)¹⁶。就目前已有的前瞻性隨機研究之結論，手術和栓塞治療UIAs一年後，兩者的死亡率和併發症發生率沒有顯著差異^17,18。正因為治療並非沒有風險，面對病患和家屬的焦慮，醫師是否應該治療意外發現的動脈瘤，是一個難回答的問題。讓情況更複雜的是，臨床上破裂的動脈瘤未必是先前意外發現的那一顆，以及目前的醫學文獻尚無法証實預防性治療與疾病自然史相比具有效益^19-21。

UIAs之危險因子

  無法改變的危險因子：年齡、性別、家族史、遺傳疾病/基因異常 (多囊性腎病變、馬凡氏症候群等)。

  可改變的危險因子：吸菸、高血壓、過度飲酒、高單位雌激素使用。

 

UIAs破裂之危險因子

  葉形 (multilobed) / 形狀不規則、形態上的特徵 (例如動脈瘤與動脈的相對大小)、特定位置、較大的動脈瘤等。其他考量有：預警性頭痛 (sentinel headache)、抽菸、高血壓、動脈瘤破裂的病史/家族史、持續增大的動脈瘤等。

AHA Stroke Council對於UIAs自然史之建議⁹：

1.        具有RIAs之病史，可以當作另一個小UIA可能破裂的獨立危險因子。(Class IIb; Level of Evidence B)

2.        追蹤UIAs時發現型態變大，若無嚴重共病症，應該給予治療。(Class I; Level of Evidence B)

3.        治療具有顱內動脈瘤家族史的UIAs病患是合理的，即使UIAs型態較小。(Class IIa; Level of Evidence B)

AHA Stroke Council對於UIAs之手術治療建議⁹：

1.        手術治療UIAs應該考量包含年齡、動脈瘤的大小和位置等因素。(Class I; Level of Evidence B)

2.        應該執行手術後的影像追蹤，因為完全夾閉 (obliteration) 和未完全夾閉之動脈瘤，具有不同的復發和出血風險。(Class I; Level of Evidence B)

3.        可以考慮執行術後的長期影像檢查，追蹤是否有復發或新生成的動脈瘤，特別是在發現手術未完全夾閉之裝況。(Class IIb; Level of Evidence B)

4.        應該在每年超過20例以上之醫療機構，執行手術治療UIAs。(Class I; Level of Evidence B)

5.        可以考慮使用特殊之手術器材/設備和技術，以降低手術治療UIAs之不良預後。(Class IIb; Level of Evidence C)

AHA Stroke Council對於UIAs之栓塞治療建議⁹：

1.        血管腔內分流 (endoluminal flow diversion) 是一個新的治療方式，可以考慮使用在審慎挑選後的患者身上。(Class IIb; Level of Evidence B) 其他治療動脈瘤的新科技，例如液體栓塞物質，可以考慮使用在審慎挑選後的患者身上。(Class IIb; Level of Evidence C) 這些較新治療方式的長期效果大多未明，可合理依照美國食藥署之適應症使用，直到有更新的臨床試驗資料佐證。(Class IIa; Level of Evidence C)

2.        與裸金屬線圈 (bare-metal coil) 相比，塗層線圈 (coated coil) 不具效益。(Class III; Level of Evidence A)

3.        應該於治療量大的醫療機構執行栓塞UIAs。(Class I; Level of Evidence B)

4.        輻射暴露之風險應該於同意接受栓塞治療時清楚說明。(Class I; Level of Evidence C)

AHA Stroke Council對於比較手術和栓塞治療UIAs效果之建議⁹：

1.        手術夾閉需要被治療的UIAs是有效的。(Class I; Level of Evidence B)

2.        栓塞需要被治療的UIAs是合理的。(Class IIa; Level of Evidence B)

3.        具有需要被治療的UIAs病患，應該被詳盡告知栓塞和手術兩種治療的風險與效益。(Class I; Level of Evidence B).

4.        經篩選後的UIAs患者，接受栓塞比手術治療有較低的死亡率和併發症，但有較高的復發風險。(Class IIb; Level of Evidence B)

AHA Stroke Council對於未接受手術或栓塞病患之追蹤建議⁹：

1.        對於未接受手術或栓塞的UIAs病患，應該定期追蹤MRA或CTA，至於影像學檢查之間隔為何、追蹤應該持續多久，目前尚未明確。(Class I; Level of Evidence B)

2.        對於未接受手術或栓塞的UIAs病患，發現UIAs後的第一次追蹤安排在半年或一年後、接著每年或每兩年追蹤一次，是可以考慮的選擇。(Class IIb; Level of Evidence C)

3.        對於未接受手術或栓塞的UIAs病患，若無接受MRI之禁忌症，使用TOF MRA代替CTA作為長期追蹤之影像學檢查，是可以考慮的選擇。(Class IIb; Level of Evidence C)

AHA Stroke Council對於治療UIAs之結論建議⁹：

1.        選擇最適合的方式治療UIAs，應該考慮幾項因素，包含：動脈瘤大小/位置/型態特徵/影像追蹤是否逐漸變大、病患年齡、aSAH病史、動脈瘤家族史、多顆動脈瘤、同時有動靜脈畸形/血管病灶/可能造成出血風險的遺傳性疾病。(Class I; Level of Evidence C)

2.        具有需要被治療的UIAs病患，為了避免動脈瘤破裂出血，應該被詳盡告知栓塞和手術兩種治療的風險與效益。(Class I; Level of Evidence B).

3.        治療量小的醫療機構處理UIAs具有較差的結果，因此，患者應該在治療量大的醫療機構處理。(Class I; Level of Evidence B)

4.        前瞻性和回溯性多國多機構的研究資料顯示，對於動脈瘤復發，手術夾閉治療可能具有較持久的效果，但栓塞治療可能有較低的死亡率、併發症、住院日數/成本。因此，經篩選後的UIAs患者，特別是具有高手術併發症的患者，例如基底動脈頂端之動脈瘤或年紀大之患者，栓塞可能是比手術夾閉合理的選擇。(Class IIb; Level of Evidence B)

5.        治療UIAs的風險與年紀增加、共病症、動脈瘤的位置/大小有關，因此，年紀大於65歲的高齡患者、具有共病症且動脈瘤小的無症狀患者、出血風險低 (依動脈瘤大小/位置/型態/家族史/其他相關風險因子決定) 的患者，持續觀察是一個合理的選項。(Class IIa; Level of Evidence B)

  以上簡單介紹RIAs和UIAs治療的概念和建議，希望本文對於大家面臨醫療決策上稍有助益。

附註

1.        治療效果排序：Class I (效益遠大於風險，應該給予該治療)、Class IIa (效益大於風險，給予該治療是合理的)、Class IIb (效益大於或等於風險，可以考慮給於該治療)、Class III (無效益或有害)。

2.        證據等級：Level A (資料來自多族群的RCT/meta-analysis)、Level B (資料來自有限族群的單一RCT/non-RCT)、Level C (資料來自少數族群的專家共識/案例報告/標準治療程序)。

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